Advertisement
|
|
|
|
ภาวะนิ้วล๊อค หรือโรคนิ้วล๊อคกำลังเป็นที่สนใจในขณะนี้ เนื่องจากเป็นโรคที่พบได้บ่อย รบกวนการทำงานและการใช้ชีวิตประจำวันค่อนข้างมาก
ภาวะนิ้วล๊อคหรือ “Trigger Digit” รวมทั้งที่เกิดที่นิ้วหัวแม่มือ (Trigger Thumb) และนิ้วมือ (Trigger Finger) ซึ่งความหมายคำว่า “Trigger” นั้น แปลตามพจนานุกรมคือ ภาวะที่มีการสะดุดหรือติดสะดุด สามารถเรียกโรคนี้ได้ว่า “โรคนิ้วติดสะดุด” ส่วนอาการล๊อคนั้นจะเป็นระยะสุดท้ายของโรค ซึ่งข้อนิ้วมือจะไม่สามารถเหยียดออกเองได้ หรือออกมาได้ด้วยความยากลำบาก
โรคนี้พบบ่อยในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อายุประมาณ 40-50 ปี โดยมากจะเกิดกับผู้ที่ใช้มือทำงาน ในลักษณะที่เกร็งนิ้วบ่อยๆ เช่น กลุ่มแม่บ้านที่ต้องทำงานบ้าน แม่ครัวที่ต้องใช้มือทำงานมากๆ เป็นต้น กลุ่มนี้สาเหตุอยู่ที่การหนาตัวขึ้นของปลอดหุ้มเส้นเอ็นตรงบริเวณปลายมือ (A1-pulley) คนปกติมีปลอกหุ้มเส้นเอ็นชนิดนี้หุ้มเส้นเอ็นด้วยกันทุกคน แต่เส้นเอ็นจะสามรถลอดผ่านได้อย่างง่ายโดยไม่มีการบีบรัด ซึ่งในภาวะนิ้วติดสะดุดนี้ จะมีการหนาตัวของปลอกหุ้มเส้นเอ็นมากขึ้นจากสาเหตุที่มีการเสียดสี หรือมีแรงกดภายในปลอกหุ้มเส้นเอ็นเป็นเวลานานๆ เช่น พฤติกรรมการใช้มือดังกล่าวมาแล้ว โดยอาจมีความหนาเพิ่มขึ้นจากปกติ 5-7 เท่า นอกจากความหนาที่เพิ่มขึ้นแล้ว ความยืดหยุ่นก็ลดลง ถ้าปล่อยทิ้งไว้นานๆ จะเกิดการบีบรัดเส้นเอ็นขึ้นทีละเล็กทีละน้อย จนทำให้เกิดอาการตามมาดังต่อไปนี้
- ระยะแรก จะมีอาการปวดบริเวณปลายมือและนิ้วมือที่ถูกบีบรัด ถ้าใช้นิ้วมืออีกข้างกดไปที่บริเวณปลายมือจะมีอาการเจ็บขึ้นมา ระยะนี้ยังไม่มีอาการติดสะดุดให้เห็น สามารถตอบสนองดีต่อการรับประทานยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การพักการใช้นิ้วมือ การปรับกิจกรรม การใช้นิ้วมือให้ถูกสุขลักษณะ รวมทั้งการฉีดสเตียรอยด์เข้าเฉพาะที่
- ระยะที่ 2 อาการปวดมักจะเพิ่มมากขึ้น ระยะนี้จะเริ่มมีก้อนคลำได้ที่ปลายมือ ถ้างอนิ้วไปมาจะคลำได้ก้อนที่วิ่งผ่านปลอกหุ้มเส้นเอ็น ระยะนี้จะมีการติดสะดุด ซึ่งอาการมีได้ตั้งแต่สะดุดเล็กน้อยจนถึงอาการสะดุดมากจนน่ารำคาญ ควรให้การรักษาเหมือนระยะแรก แต่ผลการรักษาจะแย่กว่า โดยเฉพาะถ้ามีอาการติดสะดุดมากกว่า 3 เดือน มักจะไม่หายสะดุด ซึ่งอาจต้องได้รับการผ่าตัดตัดปลอกหุ้มเอ็นออก
- ระยะที่ 3 จะมีการล็อคของนิ้ว ในบางรายจะไม่สามารถเหยียดนิ้วออกมาได้ หรือทำได้ด้วยความลำบาก ระยะนี้มักจะลงเอยด้วยการผ่าตัด ตัดปลอกหุ้มเส้นเอ็นออก
การฉีดยาสเตียรอยด์เฉพาะที่ ในการรักษาโรคนิ้วติดสะดุด
เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพค่อนข้างมาก ส่วนมากผู้ป่วยมักจะหายเจ็บและบางรายจะรู้สึกว่าอาการติดสะดุดลดลง ส่วนข้อจำกัดการฉีดยาแบบนี้ก็มี เช่น ไม่สามารถฉีดได้บ่อยๆ การฉีดไม่ควรเกิน 1-2 ครั้งในรอบ 1 ปี โดยประสบการณ์ส่วนตัวจะฉีดไม่เกิน 1-2 ครั้ง ถ้าไม่ดีขึ้น จะแนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัด นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยเฉพาะผู้ที่ต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน หรือพวกที่มีเยื่อหุ้มเอ็นอักเสบ เช่น รูมาตอยด์ การฉีดยาแบบนี้จะได้ผลไม่ดีเท่าในผู้ป่วยปกต
ิ
วิธีการฉีดยา
โดยทั่วไปจะใช้ยาผสมกับสเตียรอยด์ในหลอดเดียวกัน ฉีดผ่านปลอกหุ้มเส้นเอ็นผ่านเนื้อเส้นเอ็นเข้าไปในช่องว่าง วิธีนี้จะต้องแทงเข็มผ่านเส้นเอ็นและยาจะเข้าไปในพื้นที่ที่จำกัด จะทำให้มีความดันเกิดขึ้นมาก ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดค่อนข้างมาก และถ้าฉีดเข้าไปในเนื้อเส้นเอ็นจะเกิดการฉีกขาดของเส้นเอ็น
เนื่องจากความเจ็บปวดและข้อแทรกซ้อนดังกล่าว จึงได้มีการคิดวิธีฉีดแบบใหม่ขึ้นมา ซึ่งรายงานแล้วได้ผลดีไม่แตกต่างจากวิธีอื่น และยังลดอาการปวดของผู้ป่วยได้ดีขึ้น เช่น การฉีดยาชานำไปก่อนที่บริเวณง่ามนิ้วมือและฉีดยาผ่านเข้าไป โดยไม่ต้องแทงเข็มผ่านตัวเนื้อเส้นเอ็น ซึ่งจากการฉีดยาแบบนี้พบว่าให้ผลการรักษาที่ดีไม่แตกต่างกัน นอกจากนี้ ผู้ป่วยจะไม่มีอาการเจ็บมากเหมือนวิธีดั้งเดิม และน่าจะลดโอกาสเกิดการขาดของเส้นเอ็นได้
การรักษาโดยการผ่าตัด
วิธีการผ่าตัดมาตรฐาน ผู้ป่วยควรได้รับการผ่าตัดในห้องผ่าตัดที่มีระบบควบคุมการติดเชื้อเป็นอย่างดี มีการใช้เสื้อคลุมผ่าตัดที่ผ่านการฆ่าเชื้อมาแล้ว โดยขั้นตอนการผ่าตัดนั้นไม่ยุ่งยาก สามารถฉีดยาชาเฉพาะที่ได้ และผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บปวดเลยขณะผ่าตัด หลังจากฉีดยาชาเสร็จแล้ว ทำการลงมีดผ่าตัดโดยแผลจะยาวประมาณ 0.8 เซนติเมตร จากนั้นจะใช้ตัวกันเพื่อให้เส้นประสาทที่วิ่งอยู่ทั้งสองข้างออกไป จะเห็นปลอกหุ้มเส้นเอ็นอย่างชัดเจน จากนั้นทำการตัดปลอกหุ้มเส้นเอ็นออก และศัลยแพทย์ยังสามารถมองเห็นการเคลื่อนที่ไปมาของเส้นเอ็นได้โดยตรง และทำการเย็บปิดประมาณ 2-3 เข็ม ซึ่งถ้าทำโดยศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญแล้ว โอกาสเกิดข้อแทรกซ้อนแทบจะไม่มีเลย
วิธีการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยมีเยื่อหุ้มเอ็นอักเสบร่วมด้วย
การรักษาจะเหมือนกับวิธีแรก แต่การลงแผลจะลงใหญ่กว่า เพื่อสามารถตัดปลอกหุ้มเอ็นและเยื่อหุ้มเอ็นได้หมด ถ้าไม่สามารถตัดได้หมด อาจมีปัญหาตามมาได้ หรือต้องได้รับการผ่าตัดรอบที่ 2
วิธีการผ่าตัดแบบปิด
วิธีการนี้เริ่มเป็นที่รู้จักกันในประเทศไทย เริ่มแรกจะทำการใช้เข็มเข้าไปเขี่ยและตัดปลอกหุ้มเส้นเอ็นออก โดยไม่ต้องมีแผล พบว่ามีข้อแทรกซ้อนค่อนข้างสูง คือมีการบาดเจ็บของเส้นประสาท โดยเฉพาะบริเวณนิ้วหัวแม่มือ ซึ่งตำแหน่งของเส้นประสาทจะใกล้กับปลอกหุ้มเส้นเอ็นมากประมาณ 2-3 มิลลิเมตร และยังมีการบาดเจ็บของเส้นเอ็นที่อยู่ใต้ปลอกหุ้มเส้นเอ็นด้วย ต่อมามีการพัฒนาเครื่องมือให้ดีขึ้นและพบว่ามีข้อแทรกซ้อนที่น้อยลง
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็นการรักษาแบบวิธีปิด ซึ่งใช้ความรู้สึกและประสาทสัมผัสในขณะผ่าตัด โดยที่ไม่สามารถเข้าไปมองเห็นปลอกหุ้มเส้นเอ็นได้โดยตรง ประกอบทั้งปลอกหุ้มเส้นเอ็นในบริเวณนี้ (A1 pulley) มีการเคลื่อนที่ไปมาได้ มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทหรือเส้นเอ็นภายในโดยไม่ได้ตั้งใจ อีกทั้งยังมีปัญหาในเรื่องความสะอาด ซึ่งถ้ามีเชื้อโรคหลุดเข้าไปในเนื้อเยื่อหุ้มเส้นเอ็นนั้น จะเกิดอาการติดเชื้อที่มีข้อแทรกซ้อนที่รุนแรงมากตามมาได้
ดังนั้น โดยความเห็นส่วนตัวและความเห็นของศัลยแพทย์ทางมือ ทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ ส่วนมากยังไม่แนะนำให้เป็นวิธีรักษามาตรฐานของการรักษาโรคนิ้วติดสะดุดหรือโรคนิ้วล็อค แต่ทำการผ่าตัดได้แผลยาวแค่ 0.8-1 เซนติเมตร ใช้เวลาผ่าตัดประมาณ 5-10 นาที สามารถใช้ยาชาเฉพาะที่ได้ และทำในห้องผ่าตัดที่สะอาดจะปลอดภัยกว่ามาก ซึ่งต่างจากการผ่าตัดพังผืดทับเส้นประสาทที่ข้อมือ ที่สามารถผ่าตัดโดยวิธีแบบกึ่งเปิดกึ่งปิด (Limited open carpal tunnel release) ปลอดภัยกว่าและให้ผลที่คุ้มค่ากว่า
การดูแลหลังผ่าตัด
ผู้ป่วยควรกำมือบ่อยๆ และยกมือสูง ไม่ควรให้แผลถูกน้ำ โดยทั่วไปจะตัดไหมประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
พังผืดทับเส้นประสาทที่ข้อมือ
สาเหตุของโรค
พังผืดภายในบริเวณข้อมือมีการหนาตัวขึ้น ซึ่งจะทำให้ความดันภายในช่องข้อมือสูงขึ้น ทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณเส้นประสาทไม่ดี ทำให้มีอาการชาขึ้นมาได้ หรือสาเหตุทางทุติยภูมิอื่นๆ เช่น มีเยื่อหุ้มรอบเส้นเอ็นหนาตัวขึ้น ซึ่งจะทำให้มีความดันสูงขึ้น โดยพังผืดไม่จำเป็นต้องหนาขึ้นก็ได้
อาการของโรค
โรคนี้พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยกลางคน อาการเริ่มแรกผู้ป่วยจะมีอาการชานิ้วมือ ซึ่งมักจะเป็นที่นิ้วกลางและนิ้วนาง รวมทั้งนิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือก็ชาได้ เริ่มแรกอาการมักจะชาตอนกลางคืน สะบัดข้อมืออาการจะดีขึ้น หรือชาตอนทำงาน ต่อมาอาการชาจะเป็นมากขึ้นและบ่อยขึ้น จนกระทั่งชาเกือบตลอดเวลา นอกจากนี้ ผู้ป่วยจะไม่ค่อยมีแรง มีของหลุดจากมือโดยไม่ได้ตั้งใจ ถ้าเป็นนานๆ โดยไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการอุ้งมือด้านข้างลีบได้
การรักษาเบื้องต้น
ผู้ป่วยควรมาพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยก่อนว่าใช่โรคนี้หรือไม่ เนื่องจากอาจเป็นโรคอื่น หรือการกดทับเส้นประสาทที่ตำแหน่งอื่นก็ได้ นอกจากนี้ ยังต้องแยกสาเหตุทางทุติยภูมิออกไปด้วย ถ้าแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ การรักษาเบื้องต้นได้แก่
การลดความดันในโพรงข้อมือ ได้แก่
- การดามข้อมือ พบว่า ถ้าให้ข้อมืออยู่นิ่งๆ ตรงๆ จะมีความดันในโพรงข้อมือต่ำสุด ซึ่งจะทำให้เลือดไหลไปเลี้ยงเส้นประสาทดีขึ้น ถ้าเป็นระยะแรก (พังผืดยังไม่หนามากนัก จะได้ผลค่อนข้างดี)
- ปรับการใช้ข้อมือในการทำงานและชีวิตประจำวันให้ถูกต้อง พบว่า การทำงานที่ต้องใช้ข้อมือกระดกขึ้น หรืองอข้อมือซ้ำๆ กันนานๆ รวมทั้งงานที่มีการสั่นกระแทก จะทำให้ความดันในโพรงข้อมือสูงขึ้นได้ การปรับอุปกรณ์การทำงานให้ถูกตามหลักอาชีวศาสตร์จึงเป็นสิ่งที่จำเป็น
- ไม่พบว่ามียาที่ลดความดันในข้อมือที่ได้ผลจริงๆ ยกเว้นในรายที่เป็นโรคนี้แบบทุติยภูมิ เช่น จากภาวะรูมาตอยด์ และมีเยื่อหุ้มเอ็นหนาตัวขึ้น การให้ยาต้านโรครูมาตอยด์จะช่วยลดความดันในบริเวณข้อมือได้
การป้องกันการหนาตัวของพังผืด
ปกติใต้พังผืดจะมีเส้นเอ็นที่เราใช้งอนิ้วลอดผ่านอยู่ ถ้ามีการเกร็งจะทำให้มีแรงมากระทำต่อพังผืดนี้ ซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุให้เกิดการหนาตัวขึ้นมาได้ ในปัจจุบันทำได้เพียงให้ผู้ป่วยปรับกิจกรรมการทำงานให้มีการเกร็งและงอนิ้วมือลดลง การทำให้เส้นประสาทอยู่ในภาวะที่เหมาะที่สุด ได้แก่ การกินอาหารที่ดีครบหมู่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ไม่เครียด หรือการเสริมวิตามิน B จะช่วยได้
การใช้ยาชาผสมสเตียรอยด์ฉีดเข้าไปในโพรงข้อมือ
วิธีนี้แพทย์จะใช้ยาชาผสมกับยาสเตียรอยด์ฉีดเข้าไป โดยจะหลีกเลี่ยงการฉีดตรงเส้นประสาท แต่จะฉีดไปในโพรงข้อมือรอบๆ แทน วิธีนี้พบว่าได้ผลดีเฉลี่ยประมาณ 40-50% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระยะของโรค และปัจจัยอื่นๆ เช่น พบว่าในผู้ป่วยเบาหวาน รูมาตอยด์ จะตอบสนองต่อยาฉีดนี้น้อยลง
ถ้าการรักษาเบื้อต้นไม่ประสบความสำเร็จ และผู้ป่วยมีอาการชามากขึ้น ซึ่งในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยวิธีผ่าตัด
การผ่าตัดโรคพังผืดทับเส้นประสาทที่ข้อมือ
โดยทั่วไปหลักการของการผ่าตัดโรคพังผืดทับเส้นประสาทในข้อมือ คือ การเข้าไปตัดพังผืดที่พาดผ่านบริเวณด้านหน้าข้อมือออก ซึ่งจะทำให้ช่องว่างในโพรงข้อมือเพิ่มขึ้นประมาณ 15-20% ทำให้ความดันในโพรงข้อมือลดลง และเลือดสามารถมาเลี้ยงเส้นประสาทได้ดีขึ้น
วิธีการผ่าตัดพังผืดทับเส้นประสาทที่ข้อมือ
มีหลายวิธี โดยวิธีที่ศัลยแพทย์นิยมทำกัน และยังถือว่าเป็นวิธีมาตรฐาน ได้แก่ การผ่าตัดแบบเปิด (open carpal tunnel release) ซึ่งทำในห้องผ่าตัด โดยวิธีการวางยาสลบ หรือฉีดยาที่เส้นประสาทบริเวณคอ-รักแร้ หรืออาจทำภายใต้ยาชาก็ได้ ซึ่งปัจจุบันนิยมทำภายใต้ยาชามากขึ้น เนื่องจากวิธีการฉีดยาชาค่อนข้างปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องงดน้ำงดอาหาร และการผ่าตัดสามารถทำได้ด้วยความราบรื่น
นอกจากนี้ วิธีนี้มีประโยชน์กว่าวิธีอื่น คือ สาเหตุเปิดเห็นเส้นประสาทได้โดยตรง โอกาสบาดเจ็บต่อเส้นประสาทควรจะน้อยกว่า และสามารถทำผ่าตัดอื่นร่วมด้วยได้ เช่น ตัดเยื่อหุ้มเอ็นออกด้วย เป็นต้น
วิธีการผ่าตัดทางเลือกอื่น
- การผ่าตัดแบบเปิดแผลจำกัด (Limited open carpal tunnel release) วิธีนี้จะเปิดแผลประมาณ 1.5 เซนติเมตร ที่ฝ่ามือและสามารถตัดพังผืดออกได้เช่นเดียวกับวิธีแรก แต่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษในการตัด วิธีนี้จะมีแผลที่เล็กกว่า ผู้ป่วยกลับไปทำงานเร็วขึ้น ส่วนผลการรักษาก็พอๆ กับวิธีแรก
- การผ่าตัดผ่านกล้อง (Arthroscopic carpal tunnel release) วิธีนี้จะใช้กล้องส่องเข้าไปใต้ต่อพังผืดข้อมือ และตัดพังผืดออกจากด้านใน วิธีนี้จะทำให้ผู้ป่วยกลับไปทำงานตามปกติได้เร็วขึ้น และเนื่องจากปราศจากแผลผ่าตัดที่มือ ผู้ป่วยจึงไม่เกิดการปวดที่ฝ่ามือหลังผ่าตัด ซึ่งเป็นปัจจัยที่พบได้บ่อยในการผ่าตัดแบบเดิม
ควรจะเลือกวิธีไหน
สามารถทำได้ทุกวิธี ทั้งนี้ต้องขึ้นอยู่กับประสบการณ์ และความชำนาญของศัลยแพทย์เป็นหลัก
|
|
|
|
|
|
ขอขอบพระคุณข้อมูลจาก HAND CENTER โรงพยาบาลเวชธานี
|
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ โทรศัพท์ 0-2734-0000
|
วันที่ 17 พ.ค. 2552
Advertisement
![108 กระบวนท่า 108 กระบวนท่า](news_pic/p39977242310.jpg) เปิดอ่าน 6,464 ครั้ง ![ทำไมต้อง...บูชาพระพิฆเนศ...เชิญอ่านที่นี่ >>> ทำไมต้อง...บูชาพระพิฆเนศ...เชิญอ่านที่นี่ >>>](news_pic/p83584050738.jpg) เปิดอ่าน 6,457 ครั้ง !["จ่านกร้อง"คุณคือแชมป์ในใจครูดนตรีอย่างผม "จ่านกร้อง"คุณคือแชมป์ในใจครูดนตรีอย่างผม](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,409 ครั้ง ![เผยแพร่ผลงานวิชาการ เผยแพร่ผลงานวิชาการ](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,410 ครั้ง ![ทำไมต้อง "คาหนัง คาเขา" ทำไมต้อง "คาหนัง คาเขา"](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,433 ครั้ง ![ประวัติเครื่องดนตรีสากล ประวัติเครื่องดนตรีสากล](news_pic/p15446710250.jpg) เปิดอ่าน 7,108 ครั้ง ![แต่งเล็บให้สวย...ตามราศี แต่งเล็บให้สวย...ตามราศี](news_pic/p53700172200.jpg) เปิดอ่าน 6,432 ครั้ง ![โปรแกรมโหลดเพลงลงบล็อก โปรแกรมโหลดเพลงลงบล็อก](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,422 ครั้ง ![29 ก.ค. วันภาษาไทยแห่งชาติ...&...กิจกรรมมอบรางวัลใหญ่..ใช้ภาษาไทยดีเด่น... 29 ก.ค. วันภาษาไทยแห่งชาติ...&...กิจกรรมมอบรางวัลใหญ่..ใช้ภาษาไทยดีเด่น...](news_pic/p91088441657.jpg) เปิดอ่าน 6,412 ครั้ง ![ช็อคโกแลต ของหวานต้านมะเร็ง ช็อคโกแลต ของหวานต้านมะเร็ง](news_pic/p74529481951.jpg) เปิดอ่าน 6,420 ครั้ง !["หมูปิ้ง" "หมูปิ้ง"](news_pic/p28584771121.jpg) เปิดอ่าน 6,417 ครั้ง ![สงสาร..น้องเอียดิน.. สงสาร..น้องเอียดิน..](news_pic/p54788491559.jpg) เปิดอ่าน 6,420 ครั้ง ![5 แบบจำลองรัฐสภาใหม่ อภิมหาโปรเจ็กต์ 1.9 หมื่นล้าน และแบบจำลองที่ได้รับเลือกครับ./ 5 แบบจำลองรัฐสภาใหม่ อภิมหาโปรเจ็กต์ 1.9 หมื่นล้าน และแบบจำลองที่ได้รับเลือกครับ./](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,418 ครั้ง ![ไม่อยากแก่เกินวัยมาทางนี้...>>> ไม่อยากแก่เกินวัยมาทางนี้...>>>](news_pic/p33323812046.jpg) เปิดอ่าน 6,400 ครั้ง ![ใครที่คุณคิดถึงเป็นคนแรก? ใครที่คุณคิดถึงเป็นคนแรก?](news_pic/p28856961629.jpg) เปิดอ่าน 6,407 ครั้ง ![แล้วคุณ...อาจจะไม่บ่นอีก แล้วคุณ...อาจจะไม่บ่นอีก](news_pic/arrow.jpg) เปิดอ่าน 6,410 ครั้ง
|
![คนศรีเชียงใหม่ ใส่ใจป้องกัน "โรคไข้หวัดใหญ่ สายพันธุ์ใหม่" คนศรีเชียงใหม่ ใส่ใจป้องกัน "โรคไข้หวัดใหญ่ สายพันธุ์ใหม่"](news_pic/p18998271454.jpg)
เปิดอ่าน 6,410 ☕ คลิกอ่านเลย |
![การพัฒนาเอกสารประกอบการเรียนการสอนกิจกรรมพัฒนาผู้เรียน การพัฒนาเอกสารประกอบการเรียนการสอนกิจกรรมพัฒนาผู้เรียน](news_pic/arrow.jpg)
เปิดอ่าน 6,417 ☕ คลิกอ่านเลย | ![5 เคล็ดลับทำใจให้เป็นกลาง!!! 5 เคล็ดลับทำใจให้เป็นกลาง!!!](news_pic/p93858151905.jpg)
เปิดอ่าน 6,407 ☕ คลิกอ่านเลย | ![รายงานผลการพัฒนาและการวิจัย ชุดการสอน กลุ่มสาระการเรียนรู้วิทยาศาสตร์ ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 เรื่อง อ รายงานผลการพัฒนาและการวิจัย ชุดการสอน กลุ่มสาระการเรียนรู้วิทยาศาสตร์ ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 เรื่อง อ](news_pic/arrow.jpg)
เปิดอ่าน 6,407 ☕ คลิกอ่านเลย | ![เฮ..! คนไทยเตรียมชมสุริยุปราคาเต็มดวงที่สุด 22 ก.ค. 52 แน่นอน..อย่าพลาด ..! !! เฮ..! คนไทยเตรียมชมสุริยุปราคาเต็มดวงที่สุด 22 ก.ค. 52 แน่นอน..อย่าพลาด ..! !!](news_pic/p88459112038.jpg)
เปิดอ่าน 6,394 ☕ คลิกอ่านเลย | ![ผลการวิจัย.......การเลือกคุ่ครองของหญิงชาย ผลการวิจัย.......การเลือกคุ่ครองของหญิงชาย](news_pic/p59258210729.jpg)
เปิดอ่าน 6,404 ☕ คลิกอ่านเลย | ![อานิสงส์ผลบุญจากการทำบุญ 40 แบบ(2) อานิสงส์ผลบุญจากการทำบุญ 40 แบบ(2)](news_pic/p15309771144.jpg)
เปิดอ่าน 6,411 ☕ คลิกอ่านเลย |
|
≡ เรื่องน่าอ่าน/สาระน่ารู้ ≡ ![อารยธรรมกรีกโบราณ อารยธรรมกรีกโบราณ](news_pic/p51461161823.jpg)
เปิดอ่าน 43,193 ครั้ง | ![วิธีลบรอยดำ อำพรางผิว วิธีลบรอยดำ อำพรางผิว](news_pic/p69056180852.jpg)
เปิดอ่าน 11,981 ครั้ง | ![วันมาฆบูชา วันมาฆบูชา](news_pic/p89749220218.jpg)
เปิดอ่าน 13,554 ครั้ง | !["เสียงกู่จากครูใหญ่" หนังสั้นที่ปลุกพลังผู้เสียสละ เพื่อการศึกษา อนาคตของชาติ "เสียงกู่จากครูใหญ่" หนังสั้นที่ปลุกพลังผู้เสียสละ เพื่อการศึกษา อนาคตของชาติ](news_pic/p18317981456.jpg)
เปิดอ่าน 41,296 ครั้ง | ![ผีเสื้อบอกให้รู้มลพิษในแหล่งน้ำ ไม่ต้องไปตรวจ วัดด้วยสารเคมี ผีเสื้อบอกให้รู้มลพิษในแหล่งน้ำ ไม่ต้องไปตรวจ วัดด้วยสารเคมี](news_pic/p93511072051.jpg)
เปิดอ่าน 11,843 ครั้ง |
|
|