ชื่อข้าราชการ.........................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน........................................................................
สถานศึกษา/สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา............................................
ส่วนราชการ.........................................................................................
กระทรวง.............................................................................................
ข้อมูลบุคคล

ข้อมูลบุคคลของข้าราชการเจ้าของบันทึกประวัติ

(ให้เจ้าของประวัติบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล)

ชื่อ............................................................................... นามสกุล..................................................................

ตำแหน่ง.....................................................................  วิทยฐานะ................................................................
ตำแหน่ง.....................................................................  วิทยฐานะ................................................................
ตำแหน่ง.....................................................................  วิทยฐานะ................................................................
ตำแหน่ง.....................................................................  วิทยฐานะ................................................................
ตำแหน่ง.....................................................................  วิทยฐานะ................................................................

•   ประวัติการเลื่อนขั้นเงินเดือน (ระบุผลการเลื่อนเงินเดือน 5 ปีที่ผ่านมา)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
•   รางวัลหรือสิ่งเชิดชูเกียรติและคุณงามความดีความชอบอื่น ๆ ที่ได้รับ (ถ้ามี)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

1. บันทึกผลงานและคุณงามความดี

1.1  บันทึกผลงานที่ได้ดำเนินการปีงบประมาณ...........        ครั้งที่ 1   ครั้งที่ 2

1)   บันทึกผลงานที่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบ  ซึ่งดำเนินการสำเร็จตามที่ได้รับมอบหมาย 
 ทั้งนี้ จะระบุรายละเอียดเป็นตัวชี้วัด ผลผลิต ผลลัพธ์ และแสดงถึงประโยชน์ในการนำไปใช้ด้วยก็ได้
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

2)   บันทึกผลงานที่ได้รับมอบหมายพิเศษ (ถ้ามี)  โดยระบุเป็นตัวชี้วัด ผลผลิต ผลลัพธ์ และประโยชน์
 ในการนำไปใช้ด้วยก็ได้
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3)   สรุปผลงานที่เห็นว่าโดดเด่นหรือผลงานสำคัญที่ปฏิบัติได้ในช่วงนี้  จากที่บันทึกไว้ไม่เกิน 6 ผลงาน
 (กรณีที่มีผลงานสำคัญเกินกว่า 6 ผลงาน ก็ให้สรุปและจัดเรียงลำดับไว้ได้)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

1.2  บันทึกพฤติกรรมที่เป็นคุณงามความดี ปีงบประมาณ...........        ครั้งที่ 1   ครั้งที่ 2
 วัตถุประสงค์ของการบันทึกนี้ เพื่อให้เป็นไปตามเจตนารมณ์ของวาระแห่งชาติ ด้านจริยธรรม ธรรมาภิบาล และการป้องกันการทุจริตและประพฤติมิชอบในราชการตามมติคณะรัฐมนตรี วันที่ 19 ธันวาคม 2549  ที่ต้องการส่งเสริมให้ข้าราชการได้ประพฤติสิ่งที่เป็นคุณงามความดีในราชการให้ดียิ่งขึ้นไป และสร้างกำลังใจแก่ข้าราชการที่ได้ประพฤติดังกล่าว  โดยให้ผู้บังคับบัญชานำไปประกอบการพิจารณา เรื่องการบริหารงานบุคคลต่อไป  ดังนั้น ข้าราชการจึงบันทึกพฤติกรรม หรือเหตุการณ์สำคัญ ในการปฏิบัติราชการที่เป็นคุณงามความดีทั้งระดับที่ได้ปฏิบัติตามวินัย จรรยาบรรณ งานในหน้าที่หรือตามที่ส่วนราชการกำหนดก็ได้ หรือระดับที่เกิดคุณค่าหรือคุณงามความดีที่เป็นผลต่อข้าราชการ ประชาชน หรือส่วนราชการ หรือผลสัมฤทธิ์ของทางราชการต่อไปอีกก็ได้
กรอบการประพฤติปฏิบัติของข้าราชการครู
และบุคลากรทางการศึกษาที่เป็นคุณงามความดี ระบุพฤติกรรมหรือเหตุการณ์สำคัญที่ท่านได้ประพฤติดี  ประพฤติชอบ  ตามวินัยและจรรยาบรรณ  ที่ได้ปฏิบัติจนเกิดผลดีหรือเกิด                คุณงามความดีต่อข้าราชการ และประชาชน               หรือเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อทางราชการระดับใดก็ได้ หรือตามที่ส่วนราชการกำหนดก็ได้
1.  ปฏิบัติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพครู 
 1.1  จรรยาบรรณต่อตนเอง 
  (มีวินัยในตนเอง พัฒนาตนเอง ด้านวิชาชีพ บุคลิกภาพ และวิสัยทัศน์ ให้ทันต่อการพัฒนา               ทางวิทยาการ เศรษฐกิจ สังคม และการเมืองอยู่เสมอ)

กรอบการประพฤติปฏิบัติของข้าราชการครู
และบุคลากรทางการศึกษาที่เป็นคุณงามความดี ระบุพฤติกรรมหรือเหตุการณ์สำคัญที่ท่านได้ประพฤติดี  ประพฤติชอบ  ตามวินัยและจรรยาบรรณ  ที่ได้ปฏิบัติจนเกิดผลดีหรือเกิด                คุณงามความดีต่อข้าราชการ และประชาชน               หรือเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อทางราชการระดับใดก็ได้ หรือตามที่ส่วนราชการกำหนดก็ได้
 1.2  จรรยาบรรณต่อวิชาชีพ 
  (รัก ศรัทธา ซื่อสัตย์สุจริต รับผิดชอบ              ต่อวิชาชีพ และเป็นสมาชิกที่ดีขององค์กรวิชาชีพ)

 
 1.3  จรรยาบรรณต่อผู้รับบริการ 
  (รัก เมตตา เอาใจใส่ ช่วยเหลือ ส่งเสริม                ให้กำลังใจแก่ศิษย์ และผู้รับบริการ ตามบทบาทหน้าที่โดยเสมอหน้า  ส่งเสริมให้เกิดการเรียนรู้ ทักษะและนิสัยที่ถูกต้องดีงามแก่ศิษย์ และผู้รับบริการ            ตามบทบาทหน้าที่อย่างเต็มความสามารถ                        ด้วยความบริสุทธิ์ใจ ประพฤติปฏิบัติตน                   เป็นแบบอย่างที่ดี ทั้งทางกาย วาจา และจิตใจ                     ไม่กระทำตนเป็นปฏิปักษ์ต่อความเจริญทางกาย สติปัญญา จิตใจ อารมณ์ และสังคมของศิษย์                   และผู้รับบริการ และให้บริการด้วยความจริงใจ             และเสมอภาค  โดยไม่เรียกรับหรือยอมรับผลประโยชน์จากการใช้ตำแหน่งหน้าที่โดยมิชอบ) 
กรอบการประพฤติปฏิบัติของข้าราชการครู
และบุคลากรทางการศึกษาที่เป็นคุณงามความดี ระบุพฤติกรรมหรือเหตุการณ์สำคัญที่ท่านได้ประพฤติดี  ประพฤติชอบ  ตามวินัยและจรรยาบรรณ  ที่ได้ปฏิบัติจนเกิดผลดีหรือเกิด                คุณงามความดีต่อข้าราชการ และประชาชน               หรือเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อทางราชการระดับใดก็ได้ หรือตามที่ส่วนราชการกำหนดก็ได้
 1.4  จรรยาบรรณต่อผู้ร่วมประกอบวิชาชีพ 
  (ช่วยเหลือเกื้อกูลซึ่งกันและกัน                     อย่างสร้างสรรค์  โดยยึดมั่นในระบบคุณธรรม สร้างความสามัคคีในหมู่คณะ)

 
 1.5 จรรยาบรรณต่อสังคม 
  (ประพฤติปฏิบัติตนเป็นผู้นำในการอนุรักษ์และพัฒนาเศรษฐกิจ สังคม ศาสนา ศิลปวัฒนธรรม ภูมิปัญญา สิ่งแวดล้อม รักษาผลประโยชน์                        ของส่วนรวม และยึดมั่นในการปกครองระบบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ทรงเป็นประมุข)

กรอบการประพฤติปฏิบัติของข้าราชการครู
และบุคลากรทางการศึกษาที่เป็นคุณงามความดี ระบุพฤติกรรมหรือเหตุการณ์สำคัญที่ท่านได้ประพฤติดี  ประพฤติชอบ  ตามวินัยและจรรยาบรรณ  ที่ได้ปฏิบัติจนเกิดผลดีหรือเกิด                คุณงามความดีต่อข้าราชการ และประชาชน               หรือเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อทางราชการระดับใดก็ได้ หรือตามที่ส่วนราชการกำหนดก็ได้
2.  การประพฤติ การปฏิบัติตนตามงานในหน้าที่
 ความรับผิดชอบ

 
3.  พฤติกรรมการทำคุณงามความดีอื่น ๆ
 ที่ส่วนราชการกำหนดตามลักษณะงานของตน
 หรือที่มีมติคณะรัฐมนตรีกำหนด

 
2.  หลักสูตรอบรมและสัมมนาที่ทางราชการมอบหมายให้ไปเข้าอบรมและสัมมนา รวมทั้งข้อเสนอ
 การพัฒนาที่ต้องการ
 •  รายชื่อหลักสูตรอบรม สัมมนา วิธีการพัฒนาอื่น และระยะเวลาที่ได้รับการพัฒนา
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

 •  สิ่งที่ต้องการพัฒนาเพื่อนำไปจัดทำแผนพัฒนารายบุคคล
       (ความรู้ ทักษะ สมรรถนะ หรือเรื่องที่ต้องการได้รับการพัฒนา วิธีการพัฒนาที่ต้องการ หรือช่วงเวลาที่ต้องการพัฒนา) 
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

3.  ความเห็นหรือข้อเสนอแนะ พัฒนาปรับปรุงงานอื่น ๆ (ถ้ามี)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

ลงชื่อข้าราชการผู้บันทึก.........................................................
                                      (.......................................................)
                              วันที่.......... เดือน....................... พ.ศ. .......

ความเห็นชอบผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

  ลงชื่อ.........................................................
                                      (.......................................................)
                              วันที่.......... เดือน....................... พ.ศ. .......

(ตัวอย่าง)

บันทึกสำหรับผู้ประเมินเพื่อสรุปผลงาน คุณงามความดี และพฤติกรรมการทำงานของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
(สำหรับตำแหน่งที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ)

ชื่อข้าราชการ.........................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน........................................................................
สถานศึกษา/สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา............................................
ส่วนราชการ.........................................................................................
กระทรวง.............................................................................................
บันทึกสำหรับผู้ประเมินเพื่อสรุปผลงาน คุณงามความดีและพฤติกรรมการทำงาน
ปีงบประมาณ..............................................      ครั้งที่ 1   ครั้งที่ 2

ชื่อข้าราชการ....................................... ตำแหน่ง................................................. วิทยฐานะ.......................

บันทึกสรุปความเห็นเกี่ยวกับผลงานและคุณงามความดี
(ผู้ประเมินนำข้อมูลจากบันทึกนี้ไปประกอบการประเมินผลการปฏิบัติงาน ตาม ว 5/2544 ใน 2 องค์ประกอบ คือ ผลงาน และคุณลักษณะการปฏิบัติงาน และใช้ประกอบการพิจารณาเลื่อนขั้นเงินเดือน แต่งตั้ง พัฒนา หรือเรื่องบริหารงานบุคคลอื่น ๆ)
(ให้ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป เป็นผู้สรุปความเห็น และให้ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีก 1 ระดับ  เป็นผู้ลงนาม)

1.  ผลงานสำคัญหรือโดดเด่นที่ทำสำเร็จหรือเกิดผลดี
 ต่อราชการหรือประชาชน
(ระบุผลงานที่ทำสำเร็จในช่วงประเมินซึ่งเกิดผลดี             ต่อภารกิจของสถานศึกษา สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา ส่วนราชการ หรือต่อประชาชนตามที่เห็นควร) .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
2.  คุณงามความดี หรือพฤติกรรม สำคัญที่ปฏิบัติ
 และเกิดประโยชน์ต่อราชการ หรือประชาชน
(ระบุพฤติกรรมหรือคุณงามความดีที่ข้าราชการปฏิบัติและเกิดประโยชน์ต่อราชการหรือประชาชน) .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
3.  ความรู้ ความสามารถ คุณลักษณะที่สำคัญ และ
 การพัฒนารายบุคคล
(ระบุคุณลักษณะการปฏิบัติงานที่สำคัญ เช่น              ชอบปฏิบัติงาน ศึกษาค้นคว้าและพัฒนาเรื่องใหม่ ๆ และระบุผลสำเร็จและสิ่งที่ควรพัฒนารายบุคคล) .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
 
ลงชื่อผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป

.................................................
(..................................................)
              วันที่......./........................./.......... ลงชื่อผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีก 1 ระดับ

.................................................
(..................................................)
              วันที่......./........................./..........